大肠

肺与大肠相表里

病态

中医就清肺热，西医假如肺实热证，多半不是细菌感染就病毒感染，那就抗菌抗病毒，按道理都不难治。但是有时候就会出现这种情况，即便你辨证是正确的，肺实热证没辨错，你用了清肺热的药物还是不退热。不退热会有个什么问题呢？其实，经常，出汗就是好事，高热的时候，出汗能退热，所以你一观察到病人不退热往往就是汗出不来，汗出不来怎么办？通便。你说为什么通便就能出汗？还是一样，“一窍开诸窍开”，只是把那个“提壶揭盖”反过来用。经常，尤其小孩，你说小孩经常，比如说大叶性肺炎(Lobar pneumonia)，他来看病，咳嗽，痰，你是听到喉咙有痰音，但看不见痰，高热，不出汗，但是家长的主诉一般不会讲大便，他压根不想到大便跟这个有什么关系，但你问多一句，经常是两三天没大便。这个时候你清肺热同时来点通便药，只要大便一通，可能半小时内汗就出，一出汗热就退，很快。甚至还可以这样用，即便他大便通的，还是可以用通便药，就让他造成短时间有点拉稀都不要紧，实际上是把这个无形的热当有形的邪从下面排出去，中医这个叫做“釜底抽薪”。也无非就是强化了下窍开，然后毛孔跟着开，毛孔一开，汗就出来，釜底抽薪。

其实中医有个想法的，临床治疗，肺倒，一脏配一腑，腑多半是有通道的，往外跑的，而脏是跟外界相通性，除了肺之外基本上不怎么相通，所以那个邪气比较难去掉的，那怎么办呢？中医经常是一个脏有实证，从相关的腑排出去。

就像上次讲的，心火下移小肠，小肠火上炎于心，中医在清心火的同时加利小便药物，把心火从小便排出去。

所以你看那种女性经（常），有的人很喜欢用什么减肥药，或者是一些习惯性用通便药，一用的多，时间久了，大便拉不出来，大便一出不来，皮肤也不好了，你腑气不通，肺的宣发功能肯定有问题，肺不能宣发水谷精微跟水液到体表，润泽皮毛。

脾(系统)概述

好，下来，脾系统。中医的脾有点复杂了，古代按形态学描述实际上是两个脏，一个是解剖的脾(Spleen)，一个是解剖的胰(Pancreas)，这两个都是脾，起码古代形态学描述的脾的基础。但问题是脾，在中医里面脾的真正功能远超这两个脏腑，我感觉好像它的意象性的那种东西，比肺比心还要多。另外一个，从部位来讲，解剖的脾在左肋下，而中医讲的那个脾是在中焦，上腹部，实际上这个脾我觉得有点像胰的位置为主，但是不要太执着它的很精确位置。实际上你学完你会发现，这是一个有点，我个人感觉他有点虚化的脏来的，就胰（脾）那两个脏为解剖的原始印记，但是它是以功能为定位标志，所以它这个实体性那个往往可以稍微忽略一点。为什么呢？本质上它是一个土系的脏，讲白了就是把属于土的功能归到了脾这个标签里面去。

「脾者，仓廪之官，五味出焉。形如刀镰，与胃同膜而附其上之左，俞当十一椎下，闻声则动，动则磨胃而主运化，其合肉也，其荣唇也，开窍于口，是经常多气少血。难经曰：脾重二斤三两，广扁三寸，长五寸，有散膏半斤。主裹血，温五脏，主藏意与智。滑氏曰：掩乎太仓。华元化曰：脾主消磨五谷，养于四旁。」（摘自明代张介宾撰《类经图翼·卷三·经络(一)·诸部经穴次序》）

「脾居膈下，中州胃同，膜联胃左，运化乃功。」（摘自明代张介宾撰《类经图翼·卷三·经络(一)·内景赋》）

「形扁似马蹄，又如刀镰。」（摘自明代李梴所著《医学入门·内集·卷一·脏腑·脏腑条分》）

「其左有脾，与胃同膜而附其上，其色如马肝赤紫，其形如刀镰。」（摘自明代赵献可所著《医贯·卷一·玄元肤论·内经十二官论》）

脾在五行属土，为阴中之至阴。脾系统包括脾藏意，在志为思，在形体为四肢及肌肉，其华在唇，在窍为口，在液为涎，与长夏之气相通应。脾与胃通过经络构成表里关系。

（摘自郑洪新，杨柱主编《中医基础理论》新世纪第五版）

脾(系统)生理功能

脾主运化

主要生理功能。第一个，主运化。指脾具有把饮食水谷化为精微，并将之吸收转输到全身各脏腑的生理功能。你注意这个概念的注解包括两个动词——第一个是消化吸收，第二个是转运。等于说一个运，一个化。关于化容易理解，关于运可能难度高一点。我们先看运化包括什么。第一个是运化食物，第二是运化水液。

运化谷食

先看运化食物。这功能从哪里来的呢？我觉得它的功能来源，假如跟原始结构相关的话，应该是跟胰的关联大于解剖的脾。你看胰就是一个消化腺(digestive gland)，它里面分泌出很多酶(enzyme)。胰分泌出来酶，大概是分解食物为主的。

但是你不能说胰就是脾，为什么不能这样讲呢？你注意啊，脾的功能大概涵盖了整个消化过程，而解剖那个胰的作用只是分解，那么换句话来讲，它只是消化的一部分，那放到这里，假如从形态结构角度，胃的受纳腐熟，初步消化形成食糜，到小肠的分清别浊，再到解剖那个胰的分解，这个整个过程都为脾所笼盖。

但是你说这个脾又没有那么实，那代表什么呢？我觉得它代表一个背景，脾气推动、激发或是催化，这种实实在在的胃肠的消化吸收功能，那么就是脾的功能。

所以我上次讲小肠的时候讲过，小肠的消化问题出了问题，在中医诊断学跟治疗学都不归小肠的，全部归到脾了。包括我们讲你中医为什么不讲胰？胰的消化的那部分也归到脾这里来。

所以你注意这个化其实有两个意思喔，一个是消化吸收，这是第一个化，这是很粗的化；第二个是进一步再化生气血津液。进一步化生气血津液，你要学到气血津液那章才能体会，你就慢慢发（现）哎血的来源跟脾胃有关。气有四种，直接相关的就是营气、卫气，间接相关的是宗气、元气，都有关。所以这个化有两个。

其实比较麻烦的不是化而是运。你说这个运从哪里来的？你说那个你从那个解剖的脾跟解剖的胰，基本上没有这个功能。这个是典型的土象。因为我们感觉那个土不是很安静的嘛，它怎么会运呢？

复习一下前面讲的五行啊，还记得十二地支每个季节最后一个月属土，好，你现在脾，你注意啊，后面还有个脾在中焦，为气机升降的枢纽，其中是脾主升，胃主降。你看枢纽也是，你那个那个，你这像什么？像一个车轮的轮，这轮轴，这是轮辐，你中间一旋，它整个就转起来了，所以它有一个四季轮转的那个象在里面，这里带有运的意思。

「中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。」（摘自清代黄元御所撰《四圣心源·卷一 天人解·脏腑生成》）

「中气左旋化阳，右转化阴，阴阳平均，中气乃治。」（摘自彭子益（1871~1949年）所著《圆运动的古中医学·古方上篇·大承气汤证治本位的意义》）

另外一个，你这是土，地平线上面就是木，这里就是火，这里是金，这里是水。木火主升，金水主降，实际上它是五行阴阳升降的一个中轴，这个升降的中轴也有运的意思在里面。

「阳升于岁半之前，阴降于岁半之后。阳之半升则为春，全升则为夏，阴之半降则为秋，全降则为冬。春生夏长，木火之气也，故春温而夏热。秋收冬藏，金水之气也，故秋凉而冬寒。土无专位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之时，则在六月之间。土合四象，是谓五行也。」（摘自清代黄元御所撰《四圣心源·卷一 天人解·阴阳变化》）

「研究河图的宇宙，由中气起。中气左旋则木火左升，中气右转则金水右降。转者由上而下，旋者由下而上。中气如轴，四维如轮。木火左升，必右降以交金水。金水右降，必左升以交木火。以成其圆运动。圆运动者，整个不能分拆，以成其为整个中气运动是也。」（摘自彭子益（1871~1949年）所著《圆运动的古中医学·生命宇宙篇·孔子的学说》）

上次我还提到脾为阴中之至阴，你看这个至阴的至就是到，从阳到阴，从阴出阳，其实还是枢纽，一到就有一个动的意思在里面。

还有，天地交感之中，天气下降为雨，地气上升为云，地气，他讲的是气啊，地气是动的。

「地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。」（摘自《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》）

再来，假如配上八卦，它就是坤卦☷，坤为土，你看这，土的，那么这个形象是什么呢？土质疏松才能生长万物。你看土质疏松就等于，为什么疏松呢？气在里面可以自由运行，水在里面可以自由渗透，土才能生万物，这个起码在一个小微观状态，它也是动态的。

还有一个，“人法地，地法天”，天是动的，天行健君子自强不息，天体是动的，地球效法它，也是动的，所以它这里隐藏着很多很多动的象，所以运化归它。

「人法地，地法天，天法道，道法自然。」（摘自《道德经·第二十五章》）

「天行健，君子以自强不息。」（摘自《周易 ·象传·乾》）

大家注意，运化是两种运法啊。第一种，本身运转。这个本身运转的，意思怎么讲呢？我脾就把水谷精微跟化生的气血津液就一下就运到全身了。实际上这个运转就是这个四季轮转，土载四行，土通四行，自己自然就把那个水谷精维自然就运输到，像中轴自然运输到其他每一行。这是第一种运。第二种运是把水谷精微跟水液上输到肺，接上刚，上次肺那个宣发肃降了啊，脾把水谷精微跟水液上输到肺，肺宣发向上向外，肃降向下向内，这个就是我刚刚讲的。你说为什么运到肺？地气上升，然后再，肺是天，再天气下降，天地交感，这等于说把天地交感的那个意象放到了脾。所以它两种运法，一种运到肺，肺是一个中转站，再运到全身；一种是自己运。

「土所以在中者，以其包载四行，含养万物，为万物之主。稼穑者，所以养万物也。」（摘自宋代卫湜所著《礼记集说·卷三十八·其数八》，四库全书本）

那变成了，那生理你就这样推了，生理功能正常，能够化生水谷精微，也能够运达全身。

病理两种情况，一个化不了，一个是运不了。那化不了的表现，那就消化吸收不好。

你们能讲什么症状？脏似乎更像运不走，你不运不走还堵在那边啊。脏，化不了了。化不了其实大便那里更容易显示出来，大便烂。甚至更典型的不单是大便烂喔，见过没有，拉出来饭还是饭，菜还是菜，是啊，见到菜渣，见到饭粒，那完全是化不了，那个中医叫做“完谷不化”。完谷不化就是这样啊，但完谷不化应该是比较重的。完谷不化不是一般意义上的脾气虚喔，脾阳虚。

你想想阳代表火，就好像你煮饭一样，锅里放了米，放了水，锅底没有火，那不是水就是水，米就是米，没化啊，所以一看这种是​‌​‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌​‌‌​​​‌‌​‌‌​​​‌‌​​‌‌​​‌‌​‌​‌​​‌‌​‌‌‌​​‌‌‌‌‌‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌​‌​‌‌‌​‌​​‌‌‌‌​‌​‌​‌​​‌‌‌‌‌‌​​‌‌​‌‌‌​​‌‌​‌​‌​​‌‌‌‌‌‌​​‌‌​​​‌​​‌‌​​‌‌‌‌​‌‌​‌‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌​‌​‌​​‌‌​‌‌‌‌‌​‌​‌​‌​​‌‌‌‌‌​​​‌‌‌‌​‌​​‌‌‌‌‌​​​‌‌‌​‌‌​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌‌‌‌‌​​‌‌‌​‌‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌‌‌​‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌​​‌​​‌‌​‌‌​​​‌‌​​​‌​​‌‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌‌‌​​‌‌‌‌‌‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌‌​​‌‌‌​‌​‌‌‌​​‌‌‌​​‌‌‌​‌​‌​‌​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌​​​‌​​‌‌​​​‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌​‌‌‌​​‌‌‌‌‌​​​‌‌​‌‌‌‌‌​‌‌‌​‌​​‌‌‌‌​‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌‌‌​​​‌‌​‌​‌​​‌‌‌​​‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌‌‌​‌​‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌​‌‌​​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌​‌​‌‌‌​‌‌​‌‌​​‌‌​‌‌‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌​‌​‌​​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌​​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌‌​​‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌‌​​‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌​‌‌‌​​‌‌‌​​‌‌‌​‌​‌‌‌‌‌​‌​‌‌‌‌‌​‌‌​‌‌​​‌‌‌‌‌​​​‌‌‌‌‌​​​‌‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌​‌​‌​​‌‌​​‌‌‌‌​‌​‌‌​​​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌​​‌‌​​‌‌​‌‌​​​‌‌​‌‌‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌​‌‌‌​​‌‌‌‌‌‌​​‌‌‌‌‌​​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌‌​‌‌​​‌​​‌‌​‌​‌‌‌​‌​‌‌‌​​‌‌​‌‌​​​‌‌‌‌​‌‌‌​‌​‌‌‌​​‌‌‌‌‌​​​‌‌​‌​‌​​‌‌‌‌​‌​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌​​‌‌‌​‌​‌‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌‌‌‌​​‌‌‌‌‌‌​​‌‌​‌‌‌​​‌‌‌​‌‌‌‌​‌‌​‌‌‌‌​‌‌​​‌​​‌‌​​‌‌​​‌‌‌​​‌​​‌‌‌​​‌​​‌‌​‌​‌‌‌​‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌阳虚，饭粒，菜渣。

另外一个是吃不下，纳呆。当然你说消化不好，再延伸，假如时间久了，那当然就消瘦了，是啊，营养不良的那组，气血不够的那种症状就会出来。但是假如说只是讲消化系统症状，大概比较典型就腹胀、纳呆、便溏，溏就是烂泥样。

那刚才我讲的化的进一步就是化生气血，所以脾胃为“气血生化之源”。好，那么这里讲了一个“后天之本”。出生后人体的功能活动要依赖气血，所以脾为后天之本。那么有后天就有先天，是啊，那讲到肾再说。其实它这里还隐藏着一个，既然有先后天，这两个东西，因为中医很讲联系的，可以互助的，先天不足除了补先天也可以补后天，后天不足除了补后天也可以补先天，但是有主次。这里其实还有一个潜台词，人体的虚多半是以脾胃为中心的，比如说你肺虚、肾虚、其他虚，除了补相关的脏，多半要兼补脾胃，脾胃为气血生化之源。

「夫胃为水谷之海，生化之源，内而脏腑、气血，外而筋骨、皮肉，无不赖以灌溉，万物所归者也。」（摘自明代袁班所著《证治心传·正文·胃为生化之源记》）

「经曰：治病必求于本。本之为言，根也，源也。世未有无源之流，无根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。而本有先天后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。」（摘自明代李中梓所撰《医宗必读·卷之一·肾为先天本脾为后天本论》）

「夫人之虚损，有先天不足者，有后天不足者。先天者由于禀受，宜倍加谨慎，急以后天人事培补之，庶可延年，使觉之不早而慢不为意，则未有不夭折者矣。后天者由于劳伤，宜速知警省，即以情性药食调摄之，使治之不早而迁延讳疾，则未有不噬脐者矣。」（摘自明代张介宾所著《类经·卷十四 疾病类·五实五虚死》，四库全书本）

「故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。」（摘自明代张介宾所著《景岳全书·卷之十七·论脾胃》，四库全书本）

运化水饮

第二个是运化水液。其实运化水液没有新的东西，还是刚才那个运化水谷的，你可以说延伸吧，你看我们饮食物进来，你不是都吃固态的嘛，也有液态的东西，它能够运化那个饮食物也能够运化水液。而且我觉得水液的吸收更容易一点，所以你看，经过胃，通过小肠，小肠分清到了脾，脾主运化，它的途径还是两个，一个是自运输到全身，一个是运到肺，肺宣发肃降，肺主行水，然后到全身。只是在这个过程中，我们教科书会更强调所有跟水液代谢相关的脏腑，比如说小肠主液，大肠主津，肾主水。

「饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。」（摘自《黄帝内经·素问·经脉别论》）

「水饮者物之清，谷食者物之浊，然清中有浊，浊中有清。故饮之清者，必先上输于司气之肺，而后四布为津为液；清中之浊者，则下输膀胱，为便溺出焉；食之清者，亦必先淫精于司血之心肝，以养筋骨经脉，更化荣卫，流注百骸；浊中之浊者，则自下脘变糟粕，传送下大肠出焉。」（摘自明代王肯堂所著《证治准绳·卷六诸呕逆门·呕吐膈气总论》，四库全书本）

还有这里，水液代谢呢其实还多，可能多了一个循环问题，比如说水液用完之后，最后下到肾，经过肾的作用，还有一部分是可以重新蒸发上来利用的，这部分又可以重新经过脾，脾再到肺，就进入下一个循环，可能就多了一些步骤。

另外还有一个是排泄途径问题。水液的排泄大概就几个，一个是大便带出一点点；最多是小便，那就是肾的；另外一个就是出汗，那是肺的，另外一个呼吸的呼气，也是肺的，四个途径。大肠，呼气，出汗，小便。

这里就变成了生理上水液代谢运转是正常的。但你注意啊，水液代谢相对麻烦，它需要多个脏器配合，你不是说脾正常，其他都正常，最重要就三个脏——肺、脾、肾，肺通调水道，肺主行水，脾运化水液，肾更加不用讲了。你三个脏任何一个脏出了问题，都有可能水液代谢障碍。

那么它的病理产物就四种咯——水、湿、痰、饮。水湿痰饮的鉴别到了病因再说，反正它们来源都是水液代谢障碍，水多了停留在某一局部，只是不同的水的状态，用四种名称来形容。